Obesità: dalla correlazione con l’infertilità alla ripresa del peso

Si è concluso lo Spring Meeting SICOB, congresso della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche, che per la prima volta è stato organizzato a Bari. Coordinatore Regionale SICOB per la Puglia nonché Presidente del congresso è il dott. Antonio Braun, che ricopre anche il ruolo di direttore Dipartimento di Chirurgia Bariatrica di GVM Care & Research in Puglia, gruppo ospedaliero italiano presente in Regione con 5 strutture.

"Il congresso è stato l’occasione per riunire oltre 800 chirurghi da tutta Italia – racconta il dott. Braun –. Il confronto, la condivisione e la collaborazione nell’ambito del trattamento dell’obesità sono fondamentali per delineare nuovi approcci e percorsi ideali per il singolo paziente. Tra i temi più caldi affrontati ci sono state le complicanze della chirurgia bariatrica, come emorragie e fistole, per poterle trattare nel migliore dei modi e l’importanza di una gestione affidata a centri specializzati; la chirurgia di revisione, ovvero i motivi alla base di un fallimento della chirurgia bariatrica; e ancora l’importanza di un approccio multidisciplinare che coinvolga, tra gli altri, psicologi, nutrizionisti ed endocrinologi, per considerare anche tutta la sfera psico-emotiva del paziente, ad esempio nel caso desideri una gravidanza".

Tra gli altri aspetti di novità dello Spring Meeting SICOB, si è parlato anche di nuove procedure aprendo la discussione ad un approccio endoscopico non chirurgico attraverso la gastroscopia, per una ancor più ridotta invasività.

Ampio spazio anche ai giovani chirurghi. "In tempi in cui c’è grossa crisi vocazionale, abbiamo voluto dare spazio alla formazione e all’implementazione delle attività per i giovani con un lab corredato di simulatori per la chirurgia laparoscopica" spiega il prof. Braun. E ancora, l’impiego di farmaci per il dimagramento, la lotta alle fake news e le novità in sala operatoria, come il robot che vedrà nel futuro assistere sempre più il chirurgo, senza però sostituire l’importante apporto umano nel trattamento dell’obesità.　

Obesità e fertilità

Uno studio della società americana per la medicina riproduttiva (American Society for Reproductive Medicine) ha indagato in maniera sistematica la relazione che intercorre tra l’obesità e i disturbi del ciclo mestruale. È stato riscontrato che in un campione di donne con amenorrea (ovvero l’assenza del ciclo mestruale) il 48% era obeso mentre nel gruppo di controllo con eumenorrea (ossia un ciclo mestruale non problematico che rivela una funzionalità ovarica regolare) solo il 13% era obeso. Diversi studi riportano inoltre una prevalenza di irregolarità del ciclo mestruale nel 30%-36% delle donne con obesità.

L’insorgenza di amenorrea aumenta con l’aumentare del grado di sovrappeso od obesità in età adulta o in età adolescenziale. Una condizione di obesità all’età di 7 anni è un fattore predittivo indipendente di problemi del ciclo mestruale entro i 33 anni. Una disfunzione nell’ovulazione è più comune nelle donne con obesità. Al crescere del BMI (indice di massa corporea), infatti, il rischio di infertilità per mancanza di ovulazione aumenta. Inoltre, un BMI alto all’età di 18 anni è predittivo di infertilità, con o senza diagnosi di sindrome dell’ovaio policistico.

Si è osservata inoltre la distribuzione del grasso corporeo ed è emerso che le donne senza ovulazione hanno una larghezza di circonferenza vita e una quantità di grasso addominale maggiori rispetto a donne con un BMI analogo ma con ovulazione. Si è giunti quindi alla conclusione che il grasso addominale è maggiormente predittivo di una disfunzione di ovulazione rispetto al grasso corporeo totale.

Diverse analisi retrospettive, condotte su donne sottoposte a procedure di riproduzione assistita, confermano anche che l'obesità compromette la reattività ovarica alla stimolazione delle gonadotropine (ad esempio nella quantità di gonadotropine somministrate, nell’aumento della cancellazione del ciclo, nel recupero di un minor numero di ovociti). L’obesità è stata associata anche ad un aumentato rischio di aborto spontaneo in diversi studi. In una valutazione del 2011 la correlazione tra obesità e aborto in casi di concepimento non assistito, le donne con obesità presentavano un indice di rischio di aborto di 1.3 punti maggiore. Questa relazione è stata inoltre confermata in uno studio osservazionale prospettico di oltre 18mila donne cinesi nullipare con concepimento non assistito, in cui l’obesità era associata a un incremento del rischio di aborto.

E come incide l’obesità sulla fertilità maschile? Secondo uno studio dell’European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) infertilità e obesità sono correlate anche nel genere maschile: gli uomini obesi presenterebbero infatti una quantità inferiori di 9milioni di spermatozoi nell’eiaculato rispetto ad un soggetto normopeso. Inoltre l’eccessiva quantità di adipe potrebbe andare ad inficiare la funzionalità di alcune ghiandole endocrine adibite alla produzione di testosterone, la cui riduzione può portare ad un aumento di grasso corporeo, innescando un circolo vizioso.　

Obesità e "recidive". Il fallimento della chirurgia bariatrica: weight regain e perdita di peso insufficiente post-chirurgia

Il weight regain, ovvero il recupero del peso, è un fenomeno progressivo che avviene in alcuni casi dopo un’iniziale perdita. Questo varia anche in base al tipo di intervento di chirurgia bariatrica messo in atto, ad esempio se si tratta di una tecnica restrittiva e/o malassorbitiva. Si è riscontrato che il weight regain dopo una sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale parziale, intervento gastrorestrittivo) eseguita in laparoscopia è stato del 27,8% ad un follow up a lungo termine (entro i 7 anni dall’intervento).

D’altro canto, lo studio "Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery" ha registrato un weight regain del 3,9% tra i 3 e i 7 anni dall’intervento con procedura Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB – bypass gastrico che crea una tasca riducendo la capienza dello stomaco), la tecnica più diffusa in USA per la perdita di peso. Circa il 40% dei pazienti sottoposti a revisione dopo la sleeve gastrectomy erano candidabili alla procedura RYGB o alla diversione biliopancreatica con o senza switch duodenale (procedura con la quale si rimuove parte dello stomaco) a causa di un’insufficiente perdita di peso. Inoltre il 32% dei pazienti che viene sottoposto a revisione con RYGB lo fa per motivi di perdita di peso insufficiente.

Sono diverse le cause che possono portare ad una ripresa del peso dopo la chirurgia bariatrica; queste includono problematiche ormonali, non aderenza alle indicazioni nutrizionali-dietetiche, inattività fisica, disturbi mentali e alimentazione disadattata. Nel weight regain possono essere implicati anche meccanismi chirurgici, come ad esempio un allargamento della tasca gastrica, una dilatazione dello stoma o una fistola gastrica.

L’ipoglicemia post-bariatrica è un’altra condizione spesso associata alla ripresa di peso. È una ipoglicemia di reazione che avviene dopo l’assunzione di carboidrati, causata dal cambiamento nell'anatomia intestinale che porta a un aumento esagerato della produzione di insulina. Le fluttuazioni di glucosio provocano fame a poche ore dopo il pasto portando ad assumere snack in maniera frequente. In seguito alla procedura di RYGB il 54% dei pazienti con weight regain presentava consistenti livelli di glucosio nel sangue con ipoglicemia.

"Smangiucchiare" (in inglese viene utilizzato il termine "grazing" che significa pascolare) è quella condizione in cui si assumono piccole quantità di cibo in maniera ripetuta nel tempo, accompagnate con una sensazione di perdita del controllo mentre si mangia. In seguito all’effetto restrittivo della chirurgia bariatrica, "smangiucchiare" è fisiologicamente più probabile rispetto alle grandi abbuffate. Questo fenomeno è però spesso associato ad una ridotta perdita di peso post chirurgia bariatrica.

Anche sintomi di depressione post-chirurgica possono concorrere a risultati scarsi di perdita di peso. Inoltre i BMI (indice di massa corporea) più elevati e un’età avanzata sono associati alla ripresa di peso e alla scarsa perdita di peso.

Secondo la pubblicazione "Factors associated with weight regain post-bariatric surgery: a systematic review (2021)", i fattori di rischio legati alla ripresa di peso possono essere di origine anatomica, genetica, alimentare, psicologica e temporale. In particolare, diametro dello stoma gastrodigiunale, volume gastrico della tasca, ansia, tempo trascorso dall’operazione, assunzione di zuccheri, fame emotiva, misura delle porzioni, stimoli alimentari, abbuffate, perdita di controllo e disinibizione nell’alimentazione, e problematiche genetiche sono stati associati alla ripresa di peso.

Conoscere i fattori di rischio è fondamentale per l’équipe che segue il paziente in modo da identificarli prontamente e consigliare il paziente sia in fase preoperatoria che post operatoria con strategie volte a minimizzare il rischio di weight regain.